Historia

Tratamiento neuroquirúrgico de trastornos psiquiátricos refractarios

Dr. Pablo Hernández
Departamento de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia
Hospital Maciel
Hospital Regional de Tacuarembó

La indicación de tratamiento neuroquirúrgico para algunos pacientes con patología psiquiátrica grave y refractaria a todas las opciones terapéuticas conservadoras, es aceptada a nivel internacional desde hace varios años. Las sociedades científicas, congresos y reuniones de neurocirugía funcional en todo el mundo, cuentan con una sección dedicada específicamente a tratar este tema, y a evaluar y comparar los resultados de las diferentes técnicas quirúrgicas.
Sin embargo, la “psicocirugía” ha soportado una pesada carga ética, y debe aun enfrentar detractores tanto académicos como de la sociedad en general.
Para intentar entender esta situación, es bueno conocer la evolución histórica de esta rama de la neurocirugía.

Historia de la Neurocirugía psiquiátrica

Si bien desde sus inicios, a estas cirugías se las conoce como psicocirugías, es un término que la mayoría de los neurocirujanos funcionales prefieren no utilizar. Parte del tabú que carga va implícito en ese término, ya que transmite la idea de que la cirugía actúa sobre la mente (psique) de los pacientes, cosa que no sucede con los modernos procedimientos neuroquirúrgicos.
Las investigaciones neurocientíficas durante la segunda mitad del siglo XIX se caracterizaron por los estudios sobre las correlaciones entre las funciones cognitivas superiores y las localizaciones precisas en el cerebro, analizando las secuelas dejadas por diferentes lesiones encefálicas, donde los trabajos de Broca y Wernike sobre las afasias fueron uno de los ejemplos más notorios.
También en esos años comenzaron a analizarse las observaciones de pacientes con lesiones cerebrales y cambios emocionales o conductuales secundarios a las mismas.
El ejemplo más notorio y significativo es el caso de un supervisor de construcción ferroviaria de Vermont llamado Phineas Gage, que en 1848 sufrió una severa lesión cerebral, y las observaciones realizadas posteriormente fueron sin dudas las que sentaron las bases de la vinculación del lóbulo frontal con las conductas y emociones.
Mientras apisonaba una carga de pólvora para volar una roca, dejo inadvertidamente una barra metálica de 2,5 cm de diámetro y 1 metro de largo en el pozo. Los explosivos detonaron y la barra proyectada atravesó la cabeza de Gage, ingresando por su mejilla izquierda, destruyo su ojo, atravesó el lóbulo frontal y salio hacia el aire nuevamente a través de la región frontal contralateral.

“Si bien desde sus inicios, a estas cirugías se las conoce como psicocirugías, es un término que la mayoría de los neurocirujanos funcionales prefieren no utilizar. Parte del tabú que carga va implícito en ese término, ya que transmite la idea de que la cirugía actúa sobre la mente (psique) de los pacientes, cosa que no sucede con los modernos procedimientos neuroquirúrgicos.”.

Gage perdió la conciencia y tuvo convulsiones, pero para sorpresa de todos, se despertó, y fue llevado al hospital. Perdió mucha sangre y luego tuvo una severa infección, pero se recuperó y fue dado de alta.
Meses más tarde Gage comenzó a experimentar cambios en su personalidad y estado de ánimo. Pasó de ser un individuo respetable e inteligente, a ser antisocial, desinhibido, mentiroso y con malos modales. No pudo sostener un trabajo ni un plan para su futuro. Es muy elocuente la frase de quienes lo conocían: “Gage ya no era Gage”. Murió trece años después, en la pobreza.
El caso fue descrito en múltiples publicaciones sobre neurociencias y los lóbulos frontales fueron desde entonces, vinculados a las funciones mentales y emocionales que Gage perdió.
El caso fue reevaluado analizando las lesiones en el craneo y los resultados publicados en 1994 en la revista Science. Los autores concluyeron que la barra había destruido la porción ventromedial de ambos lóbulos frontales.
Los inicios de la psicocirugía moderna se le atribuyen al psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt, quien desarrolló los primeros procedimientos psicoquirúrgicos en 1888, basado en la demostración de Mairet de los giros temporales hipertróficos en pacientes esquizofrénicos. La técnica a la que denominó topectomía, consistía en realizar una escisión en varios sectores de la corteza cerebral frontal, temporal y parietal. Sus aportes no fueron bien recibidos por la comunidad científica suiza, por lo que abandonó la técnica. Pero sin dudas fue el trabajo de Fulton y Jacobsen presentado en el segundo Congreso Mundial de Neurología en 1935, el que proveyó el fundamento para el inicio formal de la neurocirugía psiquiátrica. Estos autores presentaron los resultados de la corticectomía frontal en dos primates, que resultaron en un cambio en las conductas de los animales. El neurólogo portugués Egas Moniz, presente en ese congreso, sugirió que esta cirugía podría ser aplicable en seres humanos, y planteó que la sección de las conexiones de la corteza frontal con las estructuras profundas, tendría el mismo efecto funcional sobre los síntomas de pacientes psiquiátricos. A su regreso a Portugal, planteó su idea al neurocirujano Almeida Lima, quien realizó la primera serie de procedimientos, mediante la inyección de etanol en la sustancia blanca de los lóbulos frontales de pacientes con dolencias psiquiátricas. Luego la técnica evolucionó a la sección de las fibras del centro semioval frontal, introduciendo una varilla, a la que denominaron leucótomo, a través de orificios laterales en el craneo. Esta técnica es la denominada lobotomía frontal, y fue Moniz quien acuño el término psicocirugía. Realizaron más de 100 cirugías, evaluando los resultados mediante un examen psiquiátrico, y fueron consideradas un éxito, por lo que Moniz comenzó a popularizar el procedimiento, aunque conservó escasos registros de los resultados, y muchos de los pacientes operados fueron internados en asilos y nunca más observados. De todos modos, luego de múltiples publicaciones al respecto, en 1949 se le otorgó a Moniz el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, por su descubrimiento del valor de la leucotomía frontal en ciertas psicosis. Es interesante desatacar que Moniz fue quien desarrollo la angiografía cerebral, hecho poco conocido en ámbitos académicos, pero que constituyó para la práctica médica un aporte invaluable.
Si dudas, quien fue responsable de la infamia que la psicocirugía sufrio en los años siguientes, fue el neurólogo estadounidense Walter Freeman, que trabajó inicialmente con el neurocirujano James Watts.
Ellos comenzaron a realizar las leucotomías a través de orificios sobre la sutura coronal supracigomáticos.
Reportaron resultados satisfactorios, pero no sin complicaciones. Muchos pacientes sufrieron convulsiones, infecciones, hemorragias y muerte.
La técnica se realizaba en forma indiscriminada y sin una clara indicación.
Pero Freeman dio un paso más para dar a la psicocirugía mayor ignominia.
Desarrolló la técnica a la que denominó lobotomía frontal transorbitaria. Se utiliza un instrumento similar a un picahilelo, con el que se punciona por encima del párpado superior, se atraviesa el techo de la órbita y se introduce en la base frontal, batiendose luego en forma lateral para destruir la sutancia blanca.
Esta técnica hizo que Watts se alejara de Freeman, quien comenzó a desarrollar él mismo estas cirugías, y la popularizo, hasta el punto en que la hacían médicos sin formación quirúrgica, fuera de un quirófano y sin adecuadas medidas de asepsia.

Pero para poder comprender el porque de la rápida aceptación y luego del abuso de la psicocirugía, debemos tener presente que en la década de 1930 la patología psiquiátrica era uno de los problemas principales de salud pública a nivel mundial.
En Norteamérica en 1937 más de 400.000 pacientes estaban internados en 477 instituciones psiquiátricas. En Estados Unidos, la mitad de las camas hospitalarias eran ocupadas por pacientes psiquiátricos, y en la década de 1940, se destinaban 1.500 millones de dólares para tratar la enfermedad mental.
Antes de 1950 eran muy pocos los medicamentos psicoactivos efectivos disponibles, y la lobotomía permitió que muchos enfermos fueran dados de alta de las instituciones psiquiátricas y reinsertados en la sociedad.

Todas estas circunstancias, sumadas al alto grado de atención y validación obtenidos luego del Premio Nóbel de 1949, contribuyeron a dar a la psicocirugía una cálida bienvenida. Pero luego dieron pie también para su abuso.
Con el paso del tiempo, los reportes de las complicaciones y secuelas postquirúrgicas, a veces peores que la propia enfermedad, la falta de indicaciones precisas, publicaciones con referencias a sus dudosos resultados, sumados a la aprobación en 1954 de la clorpromazina como tratamiento efectivo de las psicosis y el creciente auge del psicoanálisis, fueron llevando a la decadencia de la lobotomía frontal.

Entre las opiniones vertidas por los detractores de estas cirugías, se advertía del riesgo de que se pretendiera controlar personas con conductas violentas, y eventualmente se utilizara para control de masas.
El acalorado debate ético generado, llevo a que se iniciara en 1977 una evaluación por parte de la Comisión Nacional para Protección de Sujetos Humanos en Investigación Conductual y Biomédica.
Contrariamente a las expectativas, la comisión quedó muy impresionada con los datos analizados, concluyó que muchos pacientes se beneficiaron luego de la cirugía y emitió un informe favorable sobre el uso bajo normas éticas de la neurocirugía psiquiátrica, y estableció las directrices para las indicaciones y seguimiento de los pacientes.
Luego de décadas de experiencia con los tratamientos con medicamentos psicoactivos, se comprobó que un subgrupo de pacientes era refractario a todas los planes terapéuticos, y se hacía necesario considerar la opción quirúrgica ante los casos más graves.

La moderna Neurocirugía psiquiátrica

La psicocirugía vino al Uruguay de la mano de Arana, también a partir de 1947. La leucotomía o lobotomía frontal, practicada según distintas técnicas, primero la de Freeman-Watts, luego la de Poppen, que fue la preferida por los neurocirujanos locales, fue el tratamiento más frecuente para pacientes agresivos o con cuadros obsesivos. A veces se asoció a cingulectomía. Varios psiquiatras, en especial Jorge Galeano Muñoz, colaboraron con los cirujanos, seleccionando los pacientes adecuados para las diversas técnicas (8). No sólo Arana practicaba las leucotomías, también lo hacían Schroeder, Palma y San Julián, siendo en la década del 50 uno de los procedimientos neuroquirúrgicos más frecuentes (9). La frecuente recidiva de la sintomatología psiquiátrica a los pocos meses o años, así como la llegada de los psicofármacos en la siguiente década fueron disminuyendo francamente la indicación quirúrgica, que fue quedando limitada a casos de resistencia a las drogas.

A pesar del abuso de la lobotomía, el campo de la neurocirugía funcional para tratar la enfermedad psiquiátrica estaba madurando.
La contribución técnica más importante en esta subespecialidad neuroquirúrgica fue la introducción de la estereotaxia a finales de la década de 1940, que permitió alcanzar con gran precisión, núcleos y tractos profundos en el cerebro, y realizar ablaciones muy limitadas, lo que redujo notoriamente los riesgos de complicaciones y secuelas postquirúrgicas. La lobotomía quedó en el olvido.
Esto se sumó al progreso en los conocimientos en la neurobiología de las emociones, y el conocimiento más detallado de las estructuras y conexiones del sistema límbico, lo que fue dando mayor precisión tanto en las indicaciones como en los blancos a operar.
Además, en los últimos años, se fueron sumando los aportes tecnológicos, como el advenimiento de la tomografía computada, que evolucionó hasta los actuales tomógrafos de alta definición; la resonancia magnética, que permite seleccionar los blancos visualizando las estructuras anatómicas; y los programas gráficos de computación que indican al neurocirujano con rapidez y precisión las coordenadas intracerebrales, donde se debe posicionar el electrodo.

De la mano de los avances que permitieron lograr técnicas quirúrgicas más refinadas, fueron los métodos de evaluación y selección de los pacientes candidatos para una cirugía, por equipos de psiquiatras que han ido integrando equipos interdisciplinarios junto con los neurocirujanos funcionales.
La indicación de cirugía se realiza solo cuando el enfermo es refractario a todas las modalidades terapéuticas conservadoras disponibles.
Los pacientes son evaluados en forma objetiva a través de escalas como la Y-BOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Disorder), Beck Depression Inventory, Clinical Global Impressions Scale.

El procedimiento quirúrgico es mínimamente invasivo, solo una pequeña incisión en el cuero cabelludo y dos orificios en el craneo, a traves de los cuales, guiados con el marco estereotáxico, se introducen los electrodos en el cerebro y estos alcanzan los blancos seleccionados.
Estos electrodos realizan una ablación con radiofrecuencia muy limitada en el sector seleccionado del sistema límbico, sin lesionar otras estructuras cerebrales adyacentes.
Las indicaciones más frecuentes son la depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), y desórdenes que cursan con agresividad irreductible. Se han realizado cirugías en los últimos años para trastornos alimentarios con riesgo de vida, y adicciones graves.
Los blancos más comúnmente utilizados para la ablación son el cíngulo anterior, brazo anterior de la cápsula interna, tractos por debajo de la cabeza del núcleo caudado o el hipotálamo póstero medial. La selección del blanco dependerá de la patología, siendo los tres primeros utilizados para la depresión y el TOC y el último para la agresividad irreductible.
Los resultados son variables dependiendo de la serie y de la patología de base, pero entre un 30 y un 50% de los casos son buenos. Para los casos de agresividad irreductible, esta cifra alcanza el 60 o 70%. Estas cifras son muy significativas teniendo en cuenta que son pacientes graves sin otras opciones terapéuticas, y se traducen en una mejora en la calidad de vida tanto para el paciente, que muchas veces logra reinsertarse en la sociedad, como también para sus familias.

“La contribución técnica más importante en esta subespecialidad neuroquirúrgica fue la introducción de la estereotaxia a finales de la década de 1940, que permitió alcanzar con gran precisión, núcleos y tractos profundos en el cerebro, y realizar ablaciones muy limitadas, lo que redujo notoriamente los riesgos de complicaciones y secuelas postquirúrgicas. La lobotomía quedó en el olvido.”.

Experiencia en Uruguay

Los neurocirujanos pioneros en neurocirugía en nuestro país, también lo fueron para la neurocirugía funcional.
El Dr. Román Arana publicó en 1950 una extensa serie de lobotomías frontales.

Pero las primeras cirugías realizadas en nuestro país con estereotaxia, las realizamos en el Hospital Regional de Tacuarembó en el año 2005 y posteriormente en el Hospital Maciel.
Todos los casos fueron evaluados y seleccionados como candidatos por equipos de psiquiatras y muchos fueron evaluados en ateneos interdisciplinarios, siguiendo estrictos protocolos, que determinan la gravedad, cronicidad y refractariedad de la enfermedad psiquiátrica.
En la actualidad nuestro Departamento trabaja en conjunto con el Hospital Vilardebó, Servicios de Psiquiatría de ASSE del interior del país y la Clínica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina.
El objetivo de este artículo no es reportar resultados postquirúrgicos, pero haremos una descripción resumida de nuestros casos, con fines iliustrativos. Estos casos se han reportado en revistas científicas especializadas.
Hemos operado 7 pacientes con agresividad irreductible, uno en edad pediátrica. Cuatro de ellos tuvieron buen resultado, ya que lograron reinsertarse en su vida familiar y tener actividades sociales, con bajas dosis de medicación. Uno de ellos ha necesitado tratamiento farmacológico intenso, pero con buena respuesta, y no ha agredido. El niño operado, luego de varios meses de controles y ajustes de la medicación, se ha logrado controlar el descontrol impulsivo.
El último paciente operado falleció al mes de la cirugía a causa de un trombo embolismo pulmonar.
Se operaron dos pacientes con TOC. Una de ellas 2 años después de la cirugía comenzó a trabajar.
También operamos dos pacientes con depresión mayor grave, uno de ellos asociado a dolor talámico refractario. Este último tuvo un postoperatorio con altibajos, pero actualmente, luego de un seguimiento de 5 años, no tiene síntomas depresivos y alivió su dolor. La otra paciente aun esta en control, ya que se operó hace poco más de 1 mes de finalizado este artículo.

“La neurocirugía funcional es una especialidad en constante avance, por lo que surgirán nuevas técnicas, incluyendo implantes de productos genéticos y celulares, pero será fundamental mantener estrictos protocolos de selección de los pacientes, para evitar caer nuevamente en el abuso de estas técnicas.”

Perspectivas de futuro

En la actualidad, la utilización de la neurocirugía psiquiátrica es aceptada y no se le imponen a la técnica limitaciones éticas. A nivel mundial, son pocos los centros especializados y con experiencia en los que se están realizando estos procedimientos.
El paso fundamental es la estricta evaluación por al menos dos psiquiatras, que estén de acuerdo en el diagnóstico, tratamiento y refractariadad, y que estén de acuerdo en la indicación de una neurocirugía como última opción terapéutica.
Además se deben hacer cargo de la rehabilitación luego de la cirugía, proceso en el que también debe haber compromiso de la familia.
Si bien la técnica aceptada y probada es la cirugía ablativa con radiofrecuencia, en los últimos años se ha comenzado a utilizar la neuromodulación, mediante el implante de electrodos de estimulación cerebral profunda en los mismos blancos y con resultados favorables.
Dado que los pacientes que llegan a operarse, ya no tienen otra opción terapéutica, es muy difícil elaborar un trabajo doble ciego con grupo control. No sería éticamente válido. Por esa razón no hay trabajos que reporten evidencia científica contundente sobre los resultados de estas cirugías. Solo contamos con comparaciones entre los estados clínicos antes y después del procedimiento.
La neurocirugía funcional es una especialidad en constante avance, por lo que surgirán nuevas técnicas, incluyendo implantes de productos genéticos y celulares, pero será fundamental mantener estrictos protocolos de selección de los pacientes, para evitar caer nuevamente en el abuso de estas técnicas.

Bibliografía