departamento de neurocirugia funcional y estereotaxia

 

En el año 2006 se comenzaron a realizar los primeros procedimientos de neurocirugía funcional en el Hospital Maciel, y fueron técnicas minimamente invasivas para tratar la neuralgia del trigémino.
El procedimiento se denomina rizotomía trigeminal percutánea con balón, técnica descrita por Mullan en 1982. Los primeros casos reportados en nuestro país, fueron los realizados por el autor en el año 2005 en el Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó.

 

 

Radiografía intraoperatoria del craneo de perfil, donde se observa el trayecto del trócar hacia el agujero oval, y el balón inflado dentro del cavum de Meckel, con la clásica forma de pera que certifica que la posición es la correcta.

Los resultados son muy buenos, con un porcentaje de alivio del dolor, sin medicación, superior al 95 %, y con una muy baja tasa de complicaciones.
En relación al procedimiento denominado estereotaxia, los pacientes del Hospital Maciel que requerían ser operados utilizando esta técnica, eran trasladados al Hospital Regional de Tacuarembó, donde funciona desde el año 2004 la Unidad de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia, que cuenta con todo el equipamiento necesario para estas cirugías.
En el año 2008, luego de conseguir tener a disposición en nuestro país, en modalidad de alquiler, de un marco estereotáxico y un generador de radiofrecuencia, comenzó a funcionar el Departamento de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia en el Hospital Maciel. Se evalúan y operan pacientes de ASSE del sur del país, y además de los neurocirujanos del Servicio, el equipo es integrado por residentes de neurocirugía, que se forman y entrenan en estas técnicas.
Este Departamento trabaja en conjunto con la Policlínica Interdisciplinaria para Estudio del Dolor, que funciona en el seno de la Clínica Médica B, en el primer piso del Hospital de Clínicas, donde se evalúan los pacientes con dolor crónico refractarios al tratamiento conservador, y con la Clínica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, donde se evalúan pacientes que requieren tratamiento neuroquirúrgico para alivio de los síntomas secundarios a su enfermedad psiquiátrica, siendo nuestro Servicio referencia nacional para estas patologías.
A su vez se trabaja en conjunto con el Servicio de Neurología en la evaluación de pacientes candidatos para cirugía con dolor o movimientos anormales, y con el Servicio de Medicina Paliativa del Hospital Maciel, en el alivio mediante técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, de los pacientes con dolor oncológico.

Concepto de Estereotaxia

La estereotaxia es una técnica minimamente invasiva, que se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos en una variada gama de patologías.
Esta basada en el sistema de coordenadas cartesianas, que permite la localización de un punto en el espacio en base a su relación con los tres planos, horizontal, sagital y coronal, que se interceptan en ángulo recto, constituyendo tres ejes perpendiculares entre sí: x, y, z. Cualquier punto en
el espacio puede ser localizado especificando tres coordenadas, cada una correspondiente a la distancia del punto a cada uno de los ejes, definiendo previamente el punto “0”, que corresponde a la intersección de los mismos.
El procedimiento estereotáxico consta de dos etapas: 1) la localización
del blanco y calculo de sus coordenadas, para lo cual se coloca el anillo base, que se fija al cráneo del paciente mediante cuatro tornillos metálicos. A este marco se fijan los localizadores, y en estas condiciones el paciente es trasladado para realizarle una tomografía computada (TC), y luego, mediante un software especial, se calculan las 3 coordenadas del o los puntos que se pretenden biopsiar. 2) El paciente es llevado a la sala de operaciones, y sobre el anillo base se colocará el marco estereotáxico, que consta de varias piezas milimetradas sobre las que se trasladarán las coordenadas calculadas, las que orientaran la pieza móvil que transportará el instrumento a utilizar, ya sea una aguja de biopsia, una cánula de aspiración de quistes, hematomas o abscesos, o un electrodo para neurocirugía funcional ablativa o neuromodulación. Cualquiera sea el instrumento que se utilice, este ingresará a la cavidad craneal por un pequeño orificio y alcanzará el blanco seleccionado.

 

Modelo de marco estereotáxico que se utiliza en el Hospital Maciel (TM 03B, Micromar).

 

 

Generador de radiofrecuencia

 

 

 

Indicaciones de neurocirugía estereotáxica

La indicación principal para el uso de estereotaxia es la toma de biopsias de lesiones tanto cerebrales como cerebelosas o de tronco encefálico.
Se decide realizar una biopsia estereotáxica en los siguientes situaciones:

1. cuando la lesión es profunda (cuerpo calloso, región pineal, región ganglio basal, tronco encefálico) o está ubicada en un área elocuente (área motora primaria o del lenguaje, tálamo), por lo que no se plantea una cirugía a cielo abierto en primera instancia, por el alto riesgo de secuelas.
2. Cuando la naturaleza del proceso es dudosa (tumor, proceso infeccioso o inflamatorio) en los que se plantean tratamientos diferentes, muchas veces no quirúrgicos
3. Cuando existe una duda razonable de que el proceso pueda ser tratado con medidas radiantes o farmacológicas sin necesidad de cirugía (linfoma, absceso)

Es una herramienta fundamental en el diagnóstico de lesiones expansivas en pacientes con HIV-SIDA.

 

Voluminoso tumor de cuerpo calloso: La biopsia que se realizó para descartar el diagnóstico de linfoma, demostró que se trataba de un glioma grado IV

 

 

 

Otras indicaciones para el uso de la estereotaxia son: 1) la guía para localizar lesiones pequeñas o profundas que se deben resecar a cielo abierto, minimizando el riesgo de lesionar el tejido sano circundante durante la disección y permitiendo un abordaje adecuado a la topografía del proceso; 2) colocación de catéteres en cavidades quísticas o en el sistema ventricular, cuando este no esta dilatado, como es el caso de la hipertensión endocraneana por meningoencefalitis criptocóccica, o el implante de catéter con reservorio para quimioterapia intraventricular; 3) guía para procedimientos neuroendoscópicos; 4) la realización de braquiterapia, mediante el implante de pequeños catéteres en el seno de un tumor, por el cual el radioterapeuta introduce la “semilla” radioactiva.

 

Pequeña lesión occipital , que solo provocaba crisis epilépticas.
Se resecó a cielo abierto utilizando la guia estereotáxica para poder hallarla sin lesionar cerebro sano.

 

 

 

Neurocirugía Funcional

Esta subespecialidad esta dedicada al alivio de síntomas invalidantes de patologías del sistema nervioso que no responden a los tratamientos habituales, y constituye la última opción en los protocolos terapéuticos.
Las enfermedades más frecuentemente tratadas son las que generan movimientos anormales, como la enfermedad de Parkinson o las distonías, las que generan dolor crónico o espasticidad, o ciertas patologías psiquiátricas refractarias.
Dependiendo de la patología, la cirugía se podrá realizar sobre el cerebro, la médula espinal o los nervios.
En neurocirugía funcional existen básicamente dos tipos de procedimientos quirúrgicos: 1) cirugía ablativa, en la que se busca destruir un núcleo o tracto nervioso responsable de los síntomas; 2) neuromodulación, en la que se implantan electrodos conectados a un neurogenerador que actúa como marcapasos estimulando en forma permanente la estructura sobre la que se implantó.
Para las enfermedades como el mal de Parkinson o trastornos psiquiátricos, la cirugía se hace sobre el cerebro y se utiliza la estereotaxia para posicionar los electrodos en forma minimamente invasiva.
En los casos de dolor crónico, dependiendo de la enfermedad de base, se puede actuar sobre el cerebro, sobre la médula espinal o sobre los nervios afectados.
Los resultados son variables dependiendo de la enfermedad que se trate, pero en algunos casos, como la neuralgia del trigémino o la enfermedad de Parkinson, los resultados son muy buenos. En la experiencia adquirida por nuestro equipo en neurocirugía psiquiátrica, los resultados han sido muy alentadores, ya que se ha logrado una notoria mejoría de la sintomatología invalidante de los enfermos.
Los resultados obtenidos en pacientes operados con estas técnicas han sido publicados en varias revistas científicas ( Revista Médica del Uruguay, Neurotarget, órgano de difusión de la Sociedad Latinoamericana de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia, Revista Chilena de Neurocirugía, Revista de la Sociedad Española de Dolor) y se han presentado en varios congresos a nivel nacional e internacional.

 

Dr. Pablo Hernández
Jefe del Departamento de Neurocirugía Funcional y EStereotaxia