departamento de cirugía de la columna vertebral

La patología degenerativa de la columna vertebral, es el principal motivo de consulta en la práctica neuroquirúrgica, y la mayor parte de las neurocirugías realizadas en cualquier Servicio de Neurocirugía, es por este tipo de patología.
En el Servicio de Neurocirugía del Hospital Maciel, se realizan cirugías sobre la columna vertebral desde hace décadas, sobre todo en patología degenerativa y tumoral, pero en el año 2008, se crea el Departamento de Cirugía de la Columna Vertebral, al comenzar a realizarse instrumentación vertebral para estabilización raquídea, tanto en patología degenerativa como traumática; tratamientos percutáneos con radiofrecuencia para dolor crónico, implante de espaciadores interespinosos y vertebroplastia percutánea.

Patología degenerativa lumbo sacra

Cuando un cuadro de compresión radicular por patología degenerativa que genera dolor ciático o crural, se torna refractario a todos los tratamientos conservadores, o aparece déficit neurológico, se debe evaluar la necesidad de una cirugía decompresiva.
Las causas más frecuentes de compresión radicular son la hernia discal y la estenosis del receso lateral.
En el primer caso, la discectomía microquirúrgica es una técnica muy efectiva, en la que se realiza un pequeño abordaje, lo que permite una deambulación precoz y el alta en general a las 24 o 48 horas de la cirugía.
En los casos de estenosis del receso lateral, está indicada una foraminotomía, en la que se debe resecar el tercio interno del macizo articular para decomprimir la raíz.
Si el cuadro clínico es una claudicación neurogénica de los miembros inferiores secundaria a una estenosis lumbar, se debe realizar una laminectomía bilateral.
Si los estudios de imagen revelan una inestabilidad segmentaria, denominada listesis, se torna necesaria una cirugía para reestabilización.
La instrumentación lumbar o artrodesis instrumentada, se realiza por via posterior, mediante el implante de tornillos traspediculares de titanio, para tratar la listesis (fig. 1 a y b).
También se debe realizar artrodesis en los casos de estenosis multisegmentaria, que requiere laminectomías de varios niveles, para prevenir inestabilidad en la evolución.
En los casos ciática rebelde al tratamiento, en pacientes que presentan listesis muy leve, con protrusión discal y reducción del neuroforamen, se pueden implantar espaciadores interespinosos, con lo que el dolor ciático mejora notoriamente.
En los casos de nucalgia o lumbalgia crónica por síndrome facetario, una opción que estamos utilizando es la denervación facetaria percutánea con radiofreciuencia.
Ante casos de sindrome radicular lumbar de difícil manejo, y en los que los estudios de imagen revelan solo una protrusión discal circunferencial, sin hernia discal, se puede realizar la nucleoplastia percutánea con radiofrecuencia, con lo que se puede reducir la compresión de la raíz afectada.

  

Fig. 1 a) Radiografía que evidencia una listesis L4-L5

Fig. 1 b) Radiografía postoperatoria luego de realizada la instrumentación de L4 a S1. Se logró un alivio significativo del dolor lumbociático, y el paciente pudo regresar a su trabajo.

Patología degenerativa cervical

En los casos de hernia discal cervical, que solo produce compresión radicular, la cirugía suele tener muy buen  resultado en el alvio de los síntomas.
Se debe realizar la discectomía microquirúrgica, implante de injerto oseo o protésico en el espacio intervertebral y artrodesis intersomática anterior con placa y tornillos de titanio.
Cuando las alteraciones degenerativas son más severas, el cuadro suele ser más grave, con elementos clínicos de mielopatía o sufrimiento medular, que produce déficit neurológico.
El estudio con resonancia magnética se impone, y la cirugía decompresiva se hara por via anterior o posterior de acuerdo a los hallazgos.
Si la alteración más importante es posterior, se realizará laminectomía y resección de los ligamentos amarillos. Si se debe tratar más de una vértebra, se evaluará la necesidad de artrodesis.
Si el compromiso es anterior, se realizará la decompresión bajo microscopio, utilizando un drill de alta velocidad para resección de osteofitos, o hacer una corpectomía de ser necesario. Luego se debe reconstituir la columna de sustentación con un injerto oseo o un implante protésico, y luego se procede a realizar la artrodesis intersomática.
En algunos casos es necesaria la decompresión anterior y posterior (fig. 2 a y b).

  

.Fig. 2 a) Paciente con importante compresión medular anterior y posterior, que le provocaba severa paraparesia y espasticidad

Fig. 2 b) Resonancia de la misma paciente operada en el Hospital Maciel, luego de realizar decompresión y artrodesis anterior y luego posterior. Luego de la rehabilitación, concurre sola caminando a la consulta ambulatoria.

Patología traumática  

Los sectores de la columna vertebral que con mayor frecuencia son afectados ante un traumatismo, son las regiones de charnela o bisagra cérvico- torácica y tóraco-lumbar.
Cuando las lesiones generan compresión medular o inestabilidad, es necesario una cirugía para decompresión y reestabilización (fig. 3 a y b, fig. 4 a y b).
Otra lesión que se ve con cierta frecuencia es la fractura de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical. Estas lesiones en general requieren de una osteosíntesis quirúrgica por via anterior (fig. 5 a y b).

   

Fig. 3 a) Fractura aplastamiento de L1 traumática, que determina importante compresión del cono medular, que determino severa paraparesia.

 

 

 

Fig. 3 b) Se realizó en el Hospital Maciel corpectomía L1 por via transtorácica para decomprimir el conducto raquídeo, sustitución del cuerpo con una caja de titanio, y luego artrodesis posterior. La paciente luego de la rehabilitación deambula sin ayuda. Luego de un año comenzó a trabajar.
La paciente se operó en conjunto con el equipo de Cirugía de Tórax del Hospital Maciel.

 

  

Fig. 4 a) Severa listesis C7-T1 postraumática, que determino una paraplejia de miembros inferiores y retención aguda de orina.

  

 

  

 

Fig. 4 b) Resonancia luego de ser operado en el Hospital Maciel, realizándose la decompresión anterior y artrodesis. El paciente logró deambular con bastones y recuperó la función vesical.

  

 

  

Fig. 5 a) Fractura de la base de la apófisis odontoides luego de un accidente de tránsito. El paciente estaba asintomático.

    

 

 

Fig. 5 b) Radiografía postoperatoria donde se observa la osteosíntesis realizada en el Maciel con un tornillo por via anterior. El paciente se mantuvo asintomático.

Patología tumoral  

Algunos tumores de la columna vertebral, pueden generar compresión de las estructuras neurales o inestabilidad, por lo que es necesario realizar una cirugía de resección y reestabilización (Fig. 6 a y b)
También pueden presentarse tumores dentro del conducto raquídeo, tanto fuera como dentro de la médula, que generan síntomas por compresión y que deben ser operados. Muchas veces es necesario un monitoreo permanente de las funciones de la médula durante la cirugía, para no lesionar tejido normal durante la resección de un tumor.

    

Fig. 6 a) Resonancia magnética de una paciente operada hace 13 años de un tumor mamario. Consultó por lumbalgia, con un excelente estado general. Se observa la sustitución y aplastamiento de la vértebra L3.

 

Fig. 6 b) Radiografía intraoperatoria luego de la resección por via anterior de buena parte de la vértebra lesionada, donde se ve el implante que sustituye al cuerpo y la artrodesis para reestabilizar la columna con placa y tornillos.
La paciente se operó en conjunto con el equipo de Cirugía Vascular del Hospital Maciel.

 

 

 

 

Dr. Pablo Hernández
Jefe del Departamento de
Cirugía de la Columna Vertebral